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la douleur sert-elle à quelque chose ?

 

 

dernière modification de cette page le 27-mars-2016

journal n° 62 du 03/2016

Qui ne rêverait de vivre sans souffrir ? Et pourtant, les personnes qui sont insensibles à toute forme de douleur n’ont pas la vie facile…

 

Nicolas Danziger est neurologue, maître de conférences des universités et praticien hospitalier à l’Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, à Paris. Bibliographie N. Danziger, Vivre sans douleur, Odile Jacob, 2010.

 

Dans votre livre « Vivre sans douleur ? » paru le 30 septembre 2010, vous soutenez que la douleur serait en quelque sorte nécessaire pour se sentir exister, pour sentir son corps et vivre en harmonie avec lui. Vivre sans douleur, ce qui peut s’apparenter à un idéal pour beaucoup, ne serait donc pas souhaitable ?

Je suis arrivé à cette conclusion dans le cadre de mes recherches avec des patients qui ne ressentent plus la douleur. Certains deviennent indifférents à la douleur à la suite d’une lésion cérébrale ; d’autres sont porteurs de mutations génétiques qui les rendent insensibles à la douleur dès la naissance. Pour eux, la douleur n’existe tout simplement pas. Une brûlure, une coupure profonde, un choc violent ou un objet métallique planté dans la chair les laissent indifférents. Aucun message ne leur signale que leur intégrité physique est menacée. Le plus étonnant est que cette sorte d’anesthésie constitutive peut parfois modifier le rapport de la personne à son propre corps et à son être. Certains patients expriment ainsi une sorte de doute vis-à-vis de leurs limites corporelles. Ils se stimulent eux-mêmes, se grattent, s’écorchent ou se cognent la tête de façon répétitive, traduisant une sorte de manque de certitudes quant aux limites corporelles. Une observation réalisée dans les années 1970 rapporte le cas d’un patient qui raconte comment, depuis l’enfance, il a pris l’habitude de se cogner la tête contre le bord de son lit pour se sentir exister. Il avait l’impression qu’en agissant de la sorte tout en écoutant de la musique, il se sentait vivant. Sans cela, il avait l’impression que son corps ne lui appartenait pas, et qu’il l’utilisait simplement comme on se sert d’une voiture.

 

Comment expliquer qu’un corps qui ne souffre pas semble étranger ?

Pour qu’une zone corporelle soit perçue comme une partie du corps propre, il faut qu’elle soit sensible à la douleur. Cette observation a déjà été faîte chez des patients dont les fibres nerveuses sont altérées dans le cadre d’une neuropathie liée à un diabète ou à la lèpre. Avec un collègue anesthésiste, nous avons aussi pu montrer que les patients qui subissent une anesthésie loco-régionale (anesthésie locale, d’un membre par exemple) ont l’impression que leur membre ne leur appartient plus, et qu’il est anormalement gonflé ou déformé. Ces pertes du sentiment d’appartenance et ces illusions de gonflement sont liées à une altération du fonctionnement des fibres de la douleur. Il semble donc que la capacité à ressentir la douleur détermine certains aspects fondamentaux de l’image corporelle, et en particulier de sa surface. Et de fait, certaines personnes congénitalement insensibles à la douleur semblent parfois chercher des sensations douloureuses pour récupérer la sensation d’habiter leur corps.

 

En un sens, il vaut mieux souffrir que ne rien ressentir ?

Oui, mais à condition que cette souffrance-là soit physiologiquement utile. On est loin aujourd’hui d’une vision de la douleur comme simple conséquence d’un message douloureux se propageant depuis la zone du corps lésée jusqu’au cerveau. La sensation douloureuse n’est pas seulement la résultante de la réalité physico-chimique des tissus lésés, mais une construction du cerveau qui vise à protéger la zone corporelle perçue comme menacée. Or cette construction cérébrale peut se dérégler et déboucher sur des douleurs chroniques dont l’intensité et la durée sont sans commune mesure avec le dommage corporel qui lui est associé. Lorsque vous vous brûlez un doigt, les influx nerveux douloureux remontent jusque dans la moelle épinière puis jusqu’au cerveau. Mais, parallèlement, des signaux nerveux redescendent dans la moelle épinière et modulent le signal d’entrée. La douleur n’est donc pas simplement faîte de l’accumulation d’influx nerveux douloureux engendrés au niveau des tissus.

 

Qu’est-ce qui altère les systèmes de modulation interne de la douleur, chez les patients douloureux chroniques ?

L’altération des contrôles modulateurs peut dépendre de mécanismes de mémorisation cellulaire de la douleur, une trace durable de l’événement douloureux initial qui repose sur la formation de connexions synaptiques hyperexcitables et impossibles à moduler. Ce phénomène de mémorisation anormale est un peu l’équivalent, dans le domaine perceptif et douloureux, du phénomène de stress post-traumatique constaté chez les personnes victimes d’un accident ou ayant assisté à une scène horrible. Dans le cas de la mémoire de la douleur, on sait que les processus qui participent à l’hyperexcitabilité neuronale prennent place au niveau de la moelle épinière, c’est-à-dire aux étapes les plus précoces du traitement du signal douloureux dans le système nerveux central. Dès lors, l’information douloureuse ne peut plus être modulée : elle est émise en permanence et l’on passe du statut de douleur-signal à celui de douleur-maladie. C’est ainsi que l’on rencontre des personnes opérées pour une sciatique rebelle et chez qui la douleur persiste même après que la compression nerveuse a été levée : chez elles, il semble que l’information douloureuse a été gravée définitivement dans les synapses de la moelle épinière. Elle continuera d’être émise, parfois même de façon définitive.

 

 

 

 

 

Ressentir la douleur que déclenche une plaque électrique brûlante est vital : cela permet de retirer la main avant que les lésions ne soient trop graves. Les personnes qui ne ressentent pas la douleur risquent des lésions, potentiellement fatales.

 

La douleur chronique peut-elle aussi avoir des origines psychiques ?

Oui, car le psychisme et les circuits de la douleur interagissent de façon étroite. L’état psychique d’un individu peut parfois influencer de façon très nette le fonctionnement des boucles de modulation de la douleur, entre le cerveau et la moelle épinière. Un des maillons essentiels de ces boucles de modulation est le cortex cingulaire. Or, on sait plusieurs choses sur le cortex cingulaire : il s’active de façon analogue lors de souffrances physiques et morales ; il est pourvu d’une forte densité de récepteurs aux opioïdes, ou substances analogues aux opiacés, mais naturellement produites par l’organisme, et il joue un rôle essentiel dans la modulation descendante de la douleur dans la moelle épinière, notamment au moyen de neuromédiateurs comme la sérotonine ou l’adrénaline. Dans ce contexte, les séparations (ruptures, deuils) perturbent le fonctionnement du cortex cingulaire antérieur dans la chaîne de modulation de la douleur, par exemple en affectant la quantité de récepteurs des opioïdes qu’il contient. On a observé que dans des contextes de séparation, la quantité de récepteurs aux opioïdes baisse dans le cortex cingulaire antérieur. Dès lors, les boucles de modulation de la douleur peuvent s’en trouver altérées et des douleurs qui auraient été « gérées » en temps normal par l’organisme submergent les voies de traitement et activent les mécanismes de mémoire cellulaire pathologiques, ce qui aboutit à des douleurs chroniques. La clinique regorge de cas qui confirment l’influence du deuil et de la séparation sur la perception douloureuse. Je cite l’exemple d’une femme qui souffrait d’une douleur chronique de la cavité buccale associée à une malformation osseuse congénitale. Cette douleur était apparue précisément au moment d’une rupture conjugale. S’il y avait bien une anomalie anatomique à l’origine de la douleur buccale, cette malformation congénitale existait depuis des dizaines d’années et n’avait en elle-même aucune raison de se manifester douloureusement à un moment donné plutôt qu’à un autre. C’était donc la présence concomitante de cette anomalie anatomique et du climat psycho-affectif propre à la séparation qui avait contribué à l’émergence de la douleur et à sa chronicisation.

 

 

Les relations affectives durant l’enfance influent-elles sur la sensibilité à la douleur ?

Certains enfants vivent des situations de carence affective précoce qui laissent des traces durables dans leur système nerveux. Les systèmes de modulation ne se construisent probablement pas de la même façon selon le contexte affectif dans lequel l’enfant se trouve. Certaines expériences effectuées chez la souris vont dans ce sens : les souris sont plus ou moins maternantes (elles lèchent plus ou moins leurs petits), et les petits qui ont été le plus léchés ont une sensibilité à la douleur moindre à l’âge adulte que les autres. Évidemment, on a l’intuition clinique qu’un lien similaire doit exister chez l’être humain entre le type d’attachement de la mère à l’enfant et la prévalence des douleurs chroniques à l’âge adulte. Par exemple, il semble que les personnes ayant subi des traumatismes ou des abandons précoces sont plus souvent que la moyenne atteintes de fibromyalgie, un état douloureux chronique fait de douleurs musculaires diffuses parfois très invalidantes, et qui se caractérise par un dysfonctionnement des systèmes modulateurs de la douleur. La capacité d’un adulte à s’accommoder de ses douleurs dépend aussi probablement de la sollicitude qu’il a reçue dans son enfance, qui détermine dans une certaine mesure sa capacité à « s’autoconsoler » dans les situations difficiles.

 

 

 

 

 

Un lien de qualité avec sa mère aide le jeune enfant à se doter de structures cérébrales efficaces pour supporter la douleur, et diminue le risque de douleurs chroniques à l’âge adulte.

 

Apprendre à supporter la douleur, cela revient-il finalement à apprivoiser la solitude ?

Dans la relation précoce entre la mère et son enfant, une des premières fonctions de la mère est de contrecarrer les déséquilibres homéostasiques de l’enfant, qu’il s’agisse d’un déséquilibre thermique ou alimentaire : la mère réchauffe et nourrit. La douleur est particulière, car il s’agit d’un déséquilibre homéostasique que la mère ne peut pas entièrement calmer. La mère peut cependant apaiser la douleur dans une certaine mesure, par exemple par le contact de peau à peau. Des études révèlent ainsi que les comportements douloureux d’un nouveau-né subissant une prise de sang (cris, mimiques, agitation) diminuent d’environ 80 pour cent si l’on fait précéder la prise de sang par des contacts préalables de peau à peau avec la mère pendant 15 minutes. Mais la mère est très vite confrontée à une forme d’impuissance face à la douleur de son enfant, ne serait-ce l’enfant de quelques semaines ou quelques mois, l’expérience de la douleur est la première expérience de la solitude. Lorsque l’enfant grandit, sa mère peut l’aider à se représenter sa douleur, à en parler. C’est le cas d’une mère qui, lorsque l’enfant a une angine, lui explique que de « méchants microbes » lui font mal à la gorge, et que de « gentils médicaments » vont tuer les microbes. Les mots permettent alors à l’enfant de se construire un monde où la douleur est vécue comme quelque chose de transitoire, sur lequel on peut exercer une forme de contrôle ou du moins comprendre de quoi il retourne. La perception n’est pas la même selon que l’événement est lié ou non à une représentation. Ce travail de représentation est essentiel, car il permet d’atténuer dans une certaine mesure l’impact affectif de la douleur, qui est toujours vécue plus ou moins comme une menace pour l’intégrité de l’organisme. 

 

Lorsque les douleurs chroniques sont installées, la médecine peut-elle en venir à bout ?

Pas toujours. Il est des cas où la douleur s’inscrit en quelque sorte dans les circuits nerveux comme dans du marbre. Les propriétés des circuits nerveux sont modifiées pour toujours. On essaie de rétablir ces circuits modulateurs avec des médicaments, mais il faut admettre que l’on est parfois totalement impuissant face à ces douleurs. Il existe un certain discours diffusé dans les médias, où l’on fait croire que si tout le monde s’y mettait, on pourrait vaincre complétement la douleur. Mais ce discours méconnaît la réalité clinique, c’est-à-dire la fréquence des douleurs rebelles à tous les traitements. Cette situation d’impuissance thérapeutique rend d’autant plus nécessaire la prise en charge des patients douloureux chroniques. Ce sont eux qui ont le plus besoin de bénéficier d’un suivi, d’être entourés, d’avoir un référent qui les suit même s’il ne peut rien contre leur douleur. Un signe de cette évolution est le changement du nom des centres de consultation, autrefois qualifiés de « Centres antidouleur », aujourd’hui devenus « Centres d’évaluation et de traitement de la douleur ». En d’autres termes, on en vient parfois à reconnaître qu’il faut aider le patient à faire avec sa douleur, faute de pouvoir l’en débarrasser. Il ne faut plus entretenir de faux espoirs à ce sujet.

 

Quels faux espoirs donne-t-on parfois aux douloureux chroniques ?

Certains médecins disent à leurs patients qui souffrent en continu que cela s’arrêtera forcément au bout de six mois ou un an. Mais ces promesses sont en général délétères, car les patients prennent date, constatent que leur douleur persiste, dépriment, se sentent trahis ou coupables. La responsabilité du médecin est de faire preuve de transparence à cet égard, d’essayer de fournir au patient en des termes simples la représentation la plus précise possible de son état tout en reconnaissant la part d’ignorance qui est la sienne. C’est la condition pour certains de ces patients de sentir que leur douleur est reconnue pour ce qu’elle est et non déniée comme c’est malheureusement le cas.

 

Pour le douloureux chronique, l’enjeu est d’apprendre à cohabiter avec sa douleur.

 

La médecine ne réalise-t-elle aucun progrès dans ce domaine ?

Heureusement, la situation n’est pas entièrement bloquée et il est fondamental aussi de faire comprendre aux patients qui souffrent, que des progrès thérapeutiques sont susceptibles de les aider dans l’avenir. À titre d’exemple, une technique récente comme la stimulation du cortex cérébral permet désormais de soulager certains patients souffrant de douleurs chroniques consécutives à une lésion neurologique et rebelles à tous les médicaments. On a d’ailleurs pu montrer récemment que cet effet antalgique passe par la libération d’opioïdes endogènes. Mais les échecs thérapeutiques sont malgré tout nombreux et il reste encore beaucoup de progrès à faire pour faire sortir les patients de la prison où la douleur les a enfermés...

 

Des centres de prise en charge de la douleur sont répertoriés par le Centre national de ressources de lutte contre la douleur. Leur liste est consultable sur le site internet du gouvernement : http://www.sante.gouv.fr/les-structures-specialisees-douleur-chronique-sdc

 

Transcription par Michel Billard d’une interview de Nicolas Danziger ; CP 41 de septembre 2010

 

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