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guérir l'insomnie par la pensée

 

 

dernière modification de cette page le 19-sept.-2018

journal n° 72 du 09/2018

« Je dois dormir pour être en forme demain » ; « Si je ne passe pas une longue nuit. je vais être épuisé et ce sera la catastrophe » : ces pensées stressantes retardent l'endormissement. Comment les désamorcer et retrouver le sommeil ?

 

Il est 22h 30, Jeanne tire les rideaux de la fenêtre de sa chambre à coucher, éteint la lumière et s'installe confortablement dans son lit. Elle s'est couchée tôt, car elle a une journée chargée le lendemain : plusieurs réunions vont s'enchaîner dans la journée et elle devra être alerte pour gérer les horaires, récolter les bonnes informations et assurer le suivi de ces échanges. Elle a fait des heures supplémentaires aujourd'hui pour que tout soit prêt pour la journée de demain. Une fois rentrée, elle s'est occupée du dîner et des enfants. C'est donc épuisée qu'elle se met au lit pour entamer cette nuit de sommeil si attendue et si nécessaire. Mais les heures passent et Jeanne ne parvient pas à trouver le sommeil. En réalité, cela fait maintenant plusieurs mois qu'elle souffre d'insomnie et il lui semble que plus elle est fati­guée, moins elle parvient à s'endormir.

 

 

EN BREF

L'insomnie chronique touche environ un Français sur six.

Elle résulte en partie de pensées récurrentes qui empêchent de dormir.

Certaines thérapies : comportementales et cognitives permettent de prendre conscience de ces pensées parasites et de les neutraliser.

 

 

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Les Insomnies touchent plus les femmes que les hommes et plus les personnes âgées que les jeunes. Pourtant, c'est à 45 ans en moyenne que l'on a le moins besoin de dormir... Les professions libérales, commerçants et agriculteurs sont épargnés chez les deux sexes. Femmes au foyer et ouvriers seraient les premiers concernés.

 

PROCESSUS…

Au début, elle pensait que le stress était la cause de son manque de sommeil. Elle a cherché à s'accorder des moments de détente, à faire du sport pour évacuer les tensions, mais rien n'y faisait : les nuits étaient de plus en plus courtes et les journées de plus en plus pénibles. Elle a fini par aller consulter son médecin de famille qui lui a conseillé des tisanes de valériane, des comprimés à base de plantes, et de consulter un sophrologue. Elle suit rigoureusement ses conseils et a ressenti quelques effets bénéfiques sur son sommeil les premières semaines, mais très vite, ceux-ci ont disparu et Jeanne est de plus en plus désemparée. Son manque de sommeil affecte considérablement sa vie privée et professionnelle : elle ne parvient plus à se concentrer, oublie des rendez-vous ou des informations importantes, se sent en retrait par rapport au reste du monde et se trouve démoralisée. Elle craint de perdre son travail si elle oublie une réunion importante, d'être une mauvaise mère pour ses enfants en ne parvenant pas à leur accorder l'attention nécessaire et une mauvaise épouse si elle n'est pas de meilleure humeur. Mais elle ne souhaite pourtant pas consommer de somnifères, car elle sait que ces médicaments sont addictifs et peuvent manquer d'efficacité sur le long terme.

C'est donc en dernier recours qu'elle consulte une psychologue pour gérer les aspects émotionnels liés à son manque de sommeil. Celle-ci lui explique que ses problèmes émotionnels, cognitifs et ses troubles du sommeil sont intrinsèquement liés. Elle lui propose de traiter ses insomnies par des séances de psychothérapie cognitivo- comportementale.

 

ASSOCIATIONS MALHEUREUSES

Les thérapies cognitivo-comportementales, ou TCC, sont largement utilisées par les psychologues à l'heure actuelle et permettent de traiter de nombreux troubles dont les troubles anxieux, les addictions et les insomnies. Historiquement, les grandes lignes de ces thérapies apparaissent dans les écrits scientifiques à partir des années 1950 et dans les années 1960 : on commence à évoquer les thérapies comportementales (sans volet cognitif à cette époque) comme un ensemble cohérent de pratiques et de principes théoriques visant à modifier les schémas de comportement. Par schéma de comportement, on entend l'association entre un stimulus et une réponse. Nous connaissons tous l'histoire du chien de Pavlov qui, à force de voir l'arrivée d'une friandise associée à un son de cloche, salivait dès qu'il entendait un tintement, et ce même quand la nourriture était absente. Ce lien créé de toutes pièces par Pavlov entre le son de cloche et la salivation est ce qu'on appelle une association entre un stimulus (le son de cloche) et la réponse (la salivation par anticipation de la friandise). Les associations se créent par conditionnement, c'est-à-dire en répétant de nombreuses fois le schéma qui lie le stimulus à la réponse. Malheureusement, les personnes souffrant d'insomnie sont loin d'être aussi satisfaites de leurs associations qu'a pu l'être le chien de Pavlov...

Concrètement, imaginons que vous vous couchiez ce soir après une journée chargée, et que vous soyez tendu et nerveux. Vous ne parvenez pas à dormir. Si cela devait se répéter, une association pourrait se créer entre, d'une part la chambre à coucher (le stimulus) et son interprétation (« je ne vais pas réussir à dormir »), et d'autre part le fait de ne pas dormir (la réponse). Les techniques comportementales des TCC vont alors essayer de recréer par conditionnement une association entre des stimuli environnementaux et temporels et un endormissement rapide. C'est ce qu'on appelle le contrôle du stimulus.

Ces techniques, quoique très variées, visent toutes, de manière simplifiée, à réassocier positivement la chambre à coucher au fait de dormir paisiblement. En somme, à changer les « mauvaises habitudes de sommeil ». Comment vont être obtenues ces nouvelles associations ? Par exemple, en n'utilisant son lit que pour dormir (et non pour regarder la télévision), en développant des rituels (s'endormir à la même heure tous les jours par exemple), en éliminant tous les objets qui interfèrent avec l'endormissement (les horloges, réveils, téléphones portables ou écrans en premier lieu), en évitant de rester au lit si on ne parvient pas à s'endormir dans les vingt à trente minutes, afin d’éviter de renforcer l’association entre la chambre à coucher et les difficultés  d'endormissement. Ou encore en essayant de don­ner une connotation plus « positive » au fait de ne pas s'endormir et en voyant cela comme une opportunité de mieux dormir la nuit suivante.

 

À cela s'ajoutent en général des mesures parallèles comme les techniques de relaxation qui permettent de réduire l'état de nervosité lié à l'endormissement, mais aussi le fait de s'imposer des nuits délibérément plus courtes pour restau­rer un équilibre des rythmes de veille et de som­meil.

Ce dernier peut être également éduqué ou encadré par une meilleure hygiène, laquelle en améliorera la qualité : manger sainement, agen­cer sa chambre de façon à se reposer plus effica­cement, réduire le bruit et la lumière au maxi­mum, sont autant de mesures bénéfiques qui représentent la partie comportementale des TCC.

 

L’impératif : « Je dois maintenant dormir » n’aide pas à dormir, car il génère de l’anxiété.

Il faut savoir être moins exigent avec son sommeil pour le retrouver.

 

CORRIGER LES MAUVAIS SCHÉMAS DE PENSÉE

La partie cognitive des TCC est liée à l'appari­tion, vers la fin des années 1960, d'un courant appelé cognitivisme, et dont les principes vont venir compléter les thérapies comportementales pour aboutir aux TCC telles qu'elles sont pratiquées de nos jours. Cette partie cognitive s'intéresse à la question des schémas de pensée associés aux évé­nements vécus. Les techniques vont alors viser à corriger les mauvaises associations entre le stimu­lus, l'émotion et la cognition, qui entretiennent les difficultés à dormir. Pour comprendre, revenons à votre chambre à coucher : vous savez que vous vous levez tôt demain (c'est le stimulus), vous croyez qu'il vous faut nécessairement dormir beaucoup afin de récupérer de la journée épuisante que vous venez de passer (c'est la cognition), mais vous savez que cela va être difficile et que si vous ne dormez pas vous risquez de ne pas être opérationnel(le) demain, ce qui augmente votre anxiété par rapport au fait de vous endormir rapidement (l'émotion). Tout comme c'était le cas pour l'association entre la chambre à coucher et les difficultés d'endormisse­ment, cette association entre stimulus, émotion et cognition peut se renforcer par conditionnement. En somme à chaque fois que vous devrez vous lever tôt et que vous penserez qu'il vous faut une grosse nuit de sommeil, cette association se renforcera. Et ce d'autant plus que l'impératif : « Je dois maintenant dormir » n'aide pas à dormir à cause de l'émo­tion d'anxiété qu'elle suscite. Cette croyance erro­née s'ancrera ainsi, facteur de stress et donc de sommeil altéré. La croyance pourra être renforcée en outre par le constat qu'une nuit ainsi gâchée se solde parfois par des journées difficiles... sorte de prophétie auto réalisatrice.

Cette situation aura pour conséquence que la personne aura tendance à interpréter les événe­ments qui l'entourent à travers ce filtre de l'in­somnie ou à avoir des attentes irréalistes par rapport au sommeil : « Je dois absolument dormir huit heures par nuit », « Si j'ai échoué à ce test, c'est parce que j'ai mal dormi », « Je ne vais pas arriver à m'endormir », « Je ne peux rien faire pour y remédier » etc.

 

NE PAS DORMIR UN MAL COURANT ET PÉNALISANT

L'insomnie est définie comme la présence de plaintes liées au sommeil alors que les conditions et les opportunités de sommeil sont optimales. Ces plaintes peuvent concerner des difficultés à s'endormir, à rester endormi ou des réveils précoces et fréquents durant la nuit. L'insomnie représente l'une des plaintes les plus courantes en médecine généraliste et pour environ une personne sur cinq en France, ce problème est chronique, c'est-à-dire que ses symptômes sont présents consécutivement pendant plus de six mois. Pour un Français sur sept. il s'agit même d'une insomnie chronique dite primaire. Le terme primaire indique que l'insomnie ne fait pas suite à un trouble physique ou de l'humeur mais existe en tant que telle, en l'absence d'autres problèmes physiques ou psychologiques. Ce terme est toutefois à utiliser avec une certaine prudence : il implique que l'insomnie n'est pas liée à un trouble organique ou psychologique reconnu (comme une dépression, un stress post-traumatique ou encore un cancer), mais les personnes à risque sont des personnes fragilisées sur le plan organique ou psychologique. Par exemple, on retrouve davantage de dépression chez les personnes âgées, divorcées ou isolées. Sans parler de lien de cause à effet, les scientifiques pensent donc que, même dans le contexte de l'insomnie primaire, les facteurs psychologiques ou organiques ont un rôle dans le développement et le maintien de l'insomnie. C'est pourquoi ces insomnies sont aussi qualifiées de psychophysiologiques. Le traitement des insomnies représente un enjeu de santé publique dont les conséquences touchent de nombreux domaines de la vie quotidienne (risques d'accident de la route, risque de développer une dépression, absentéisme sur le lieu de travail, vieillissement prématuré...). Avec un coût forcément élevé pour la société, même s’il reste difficile à chiffrer.

 

LA RESTRUCTURATION COGNITIVE

Pour rectifier ces schémas de pensée nuisibles les thérapeutes utilisent des techniques de restruc­turation cognitive. Cela implique, dans un premier temps, de déterminer la nature des schémas de pensée liés au sommeil, qui peuvent varier d'une personne à l'autre. Pour cela, il faut pouvoir col­lecter des informations sur la qualité et la quantité de sommeil, ainsi que sur les pensées qui y sont associées. Une des premières mesures proposées est l'agenda du sommeil qui va consister, pour la personne, à noter scrupuleusement (pendant quinze jours) toutes les informations relatives à son sommeil : heure du coucher, heure du lever sieste, durée et qualité du sommeil estimées, prises de médicaments… Cela permet d’avoir une vue d'ensemble sur ses pratiques et l'efficacité de son sommeil. Ensuite, des entretiens ou question­naires spécifiques viseront à déterminer quelles sont les attentes de cette personne en la matière, quelles sont pour elle les causes et les consé­quences de ses insomnies, et comment elle les interprète.

Pour revenir au cas concret de Jeanne, tenir son agenda du sommeil lui permettrait peut-être de se rendre compte qu'elle dort en fait plus qu'elle ne le croit, et qu'elle n'a peut-être pas besoin d'en faire plus. Son association à elle, c'est « Je dois me lever tôt, donc je dois dormir beaucoup ». Une première étape serait donc de la ras­surer sur sa quantité de sommeil ; de lui expliquer que les besoins de sommeil sont variables d'un adulte à un autre, que certaines personnes peuvent très bien fonctionner en dormant « moins que la moyenne » et qu'en essayant d'atteindre à tout prix ces huit heures de sommeil, elle risque de se mettre une pression supplémentaire qui ne joue pas en sa faveur.

Il s'agit donc bien de remettre en question de tels schémas de pensée et de les confronter à la réalité : en regardant l'agenda du sommeil, les journées qui ont suivi une nuit de six ou sept heures ont-elles été catastrophiques ? Pas tou­jours, loin de là. En outre, la thérapeute peut aussi lui apprendre à « lâcher prise », à ne pas organiser sa vie autour du temps de sommeil de la nuit précédente. Et lui expliquer que plus elle pensera à ces conséquences, plus la pression liée au sommeil sera grande. Peu à peu, elle appren­dra à percevoir les choses différemment : si le sommeil est nécessaire, il ne doit pas absolument être idéal pour que Jeanne puisse faire son travail correctement et avoir une vie de famille épa­nouie. Tout cela montre qu'il faut être tolérant envers soi-même et ses habitudes de sommeil. Par exemple, une étape importante sera de planifier sa journée de manière tout à fait normale après une mauvaise nuit de sommeil, voire d'y ajouter des éléments plaisants comme voir des amis ou aller au restaurant. Autant de moyens de briser les schémas de pensée négatifs liés au sommeil.

Il restera aussi à débusquer et neutraliser cer­tains biais attentionnels. Expliquons-nous : les insomniaques seraient, à la base, plus anxieux et donc plus susceptibles de s'inquiéter de l'impact d'un manque de sommeil sur leur santé ou leurs performances. Ce qui les porte à diriger automa­tiquement et involontairement leur attention sur ce qui peut représenter une menace pour leur sommeil, bien plus que sur le reste de leur quoti­dien ou de leurs pensées. Évidemment, l'état anxieux et le biais attentionnel s'alimentent l'un l'autre, de sorte que le sujet a tendance à suresti­mer ses difficultés de sommeil et leurs consé­quences. Plus il s'angoisse, plus il se concentre sur ses insomnies, plus cela le rend anxieux à l'idée de ne pas dormir, et ainsi de suite. Il développe alors une perception déformée de la réalité de ses difficultés, qui renforce elle aussi ses schémas de pensée erronés.

 

NEUTRALISER LES BIAIS ATTENTIONNELS

Typiquement, une patiente comme Jeanne identifie clairement ses problèmes de sommeil comme étant à la source de nombreux soucis per­sonnels et professionnels. Maladresses, oublis, irritabilité, maladies : tout cela sera repéré et mis sur le compte de ses insomnies. Et elle se focalise sur tout ce qui pourrait mettre son sommeil en péril, qu'il s'agisse de changements d'horaire, de couchers tardifs, etc. C'est en corrigeant ses sché­mas de pensée liés au sommeil que sa thérapie lui permettra d'éviter ces biais qui orientent sa perception et son attention en priorité sur le som­meil. Le fait qu'elle se soit énervée au travail n'était-il pas plutôt dû à un comportement limite d'un de ses collègues ? L'oubli d'un rendez-vous téléphonique n'a-t-il pas coïncidé avec le moment où elle a été convoquée à une réunion improvi­sée ? Il s'agit, en somme, de confronter progres­sivement les schémas de pensée du moment (axés sur les difficultés de sommeil) avec des schémas alternatifs plus rationnels et plus adaptés.


 

 

 

ÊTES-VOUS INSOMNIAQUE ?

L'échelle d'insomnie dite de Regensburg a été composée spécialement pour mesurer les effets d'une intervention de type thérapie cognitivo-comportementale sur les insomnies. Pour répondre aux deux premières questions, cochez la case correspondante. Pour les suivantes, cotez la fréquence des événements en utilisant le barème suivant :

toujours : 4 pts ;                souvent : 3 pts ;   parfois : 2 pts ;     rarement : 1 pt ;   jamais : 0 pt.

 

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DES RÉSULTATS MESURABLES

Aujourd'hui, les TCC sont reconnues comme la seule approche non médicamenteuse utile dans le traitement des insomnies par le NI1-1, le National Health lnstitute des États-Unis, et font partie des recommandations générales en soins de santé pour ce trouble. Les évaluations ont été obtenues d'une part auprès de cohortes de patients par des agendas du sommeil, des ques­tionnaires sur la fatigue, la qualité de vie et la perception du sommeil. Plusieurs articles syn­thétisant les résultats obtenus d'études scienti­fiques contrôlées concluent que les TCC sont efficaces pour améliorer les mesures objectives et subjectives du sommeil.

 

 

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Ces recommandations se basent également sur des mesures de l'activité cérébrale pendant le sommeil. Par exemple, au Centre hospitalo-universitaire Gui de Chauliac, à Montpellier, l'équipe du professeur Yves Dauvilliers a pu montrer que huit semaines de TCC augmen­taient la durée du sommeil paradoxal (impor­tant pour les rêves) et du sommeil profond (important pour la récupération et l'ancrage des souvenirs, voir la figure ci-dessus). Les per­sonnes ainsi traitées mettent moins de temps à s'endormir et se réveillent moins souvent la nuit, et perçoivent leur sommeil comme étant de meilleure qualité. En 2008, une étude de l'université de Bergen en Norvège a également montré que les patients se sentaient moins déprimés, moins anxieux, avaient de meilleures relations avec leur entourage et une meilleure qualité de vie globale. Les études comparant les TCC avec les traitements médicamenteux montrent que les TCC ont des résultats équiva­lents mais plus durables.

Cette forme de thérapie a aussi un effet visible sur l'activité cérébrale des insom­niaques. Leur cortex préfrontal apparaît très peu actif lors de certaines tâches notamment verbales, du fait de la fatigue et de la répétition de schémas de pensée inappropriés. Une équipe du département Sommeil et cognition de l'Institut des neurosciences d'Amsterdam a alors soumis 21 insomniaques à un traitement de six semaines combinant les TCC avec de la luminothérapie et a constaté à l'issue de cette période que cette activité préfrontale est reve­nue au niveau de sujets ayant une bonne qualité de sommeil. Parallèlement, les partici­pants à cette étude ont mis en moyenne vingt-cinq minutes de moins à s'endormir et ont aug­menté leurs scores dans les tests verbaux impliquant le cortex préfrontal.

 

DES AIDES EN LIGNE POUR MIEUX DORMIR

Si, comme environ 15 % des Français, vous souffrez d'insomnie primaire chronique, les thé­rapies cognitivo-comportementales peuvent donc représenter une piste de solution. Bien sûr, les psychologues et psychiatres ont conscience qu'une thérapie de longue durée, assortie de plu­sieurs séances par semaine, est loin d'être une option privilégiée pour des personnes adultes actives. C'est pourquoi de plus en plus de variantes sont proposées. Parmi celles-ci, on retrouve des thérapies délivrées par Internet ou par téléphone qui montrent des premiers résul­tats encourageants. En 2012, une étude de l'uni­versité du Michigan a ainsi montré que huit séances d'intervention téléphonique augmen­taient dans une modeste mesure le temps de som­meil et la qualité de ce dernier. En 2013, une étude similaire sur les interventions par Internet révélait que celles-ci réduisent le nombre de réveils nocturnes et le temps d'endormissement. L'autre option est la thérapie administrée par tin psychologue, mais « abrégée » : moins de séances avec le psychologue, mais un matériel éducatif et des exercices à domicile en complément. Une approche qui, selon une étude de l'université de Caroline du Nord, permettrait à plus de la moitié des insomniaques chroniques de retrouver un sommeil normal.

 

cp 77/ 2016 – Patricia Rinaldi chercheuse en psychologie à l'université de Mons, en Belgique, journaliste scientifique.

Transcrit par Michel Billard

 

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